时珍堂医院会员卡登记表

姓名
性别
年龄
身份证号
会员卡号
工作单位
 
申请人签字
电话
手机
E-mail
 
通信地址
 
邮编
 
医师
 
医师编号
 
医务部确认
 
院长意见
 
 

说明: 1、服务内容--服务优先权、体检优惠、个性化健康管理、免门诊挂号费、家庭医生服务,就医享受9.5折优惠。
.......2、收到此表后请尽快填写寄回(传真:83614980)我院,或通过时珍堂网站下载该表格,填写后发E-mail(yanghuaijing@163.com)发回我院,也可直接来院办理手续。
.......3、使用本卡后,还可再申请更高一级的会员资格。
.......4、以上信息由北京时珍堂医院办公室及医院网站"会员之家"频道妥善保管,并严格保密
.......5、收到此表后我们将及时把会员卡寄给本人,此卡不收任何费用。
.......6、您收到此表后,如需增加亲友,可复印本表。


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...注:本表可以另制